FICHE SANITAIRE DE LIAISON Représentant légal / TuteurPréfixeM.MmeMmeMxMlleDr.Prof.Prénom *Nom de familleTéléphoneAdresse de messagerieRueVilleÉtat/ProvinceCode postalPaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAscension IslandAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBritish Virgin IslandsBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertCaribbean NetherlandsChiliChinaChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong Kong SAR ChinaHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsle of ManIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacao SAR ChinaMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiuéNorth KoreaNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosRéunionSahara occidentalSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte LucieSainte-HélèneSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSouth KoreaSouth SudanSri LankaSt. BarthélemySt. MartinSt. Pierre & MiquelonSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTaiwanTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluU.S. Virgin IslandsUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle MauriceÎle NorfolkÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisPrénom du joueur *Nom de famille du joueurMédecin à contacterPrénom *Nom de familleTéléphone *Votre enfant a-t-il déjà eu ou est-il concerné par les maladies/pathologies suivantes :Angine *OuiNonOreillon *OuiNonRougeole *OuiNonVaricelle *OuiNonAsthme *OuiNonOtites *OuiNonRubéole *OuiNonCoqueluche *OuiNonRhumatisme *OuiNonScarlatine *OuiNonVotre enfant est-il sujet à des allergies, si oui, lesquelles ?Signalement et recommandations nécessitant d'être portés à la connaissance de l'équipe d'animation :Déclaration et autorisation parentale *Je déclare exacts les renseignements fournis dans le présent formulaire et accepte qu’ils soient utilisés dans le cadre de l’organisation du stage.J’autorise le responsable du stage à prendre toute décision médicale urgente rendue nécessaire par l’état de mon enfant.J’autorise mon enfant à participer aux activités proposées par MZ Basket Performance.La validation de ce formulaire vaut signature électronique.Envoyer Veuillez laisser ce champ videReçois les actus de l'Académie Ouverture des inscriptions, stages pendant les vacances, tournois de fin de saison. Rien d'autre, et jamais plus de deux fois par mois. Nous ne spammons pas ! Consultez notre politique de confidentialité pour plus d’informations. Vérifiez votre boite de réception ou votre répertoire d’indésirables pour confirmer votre abonnement.